Le « trou de la sécu »
La sécurité sociale française, souffre depuis près de trente ans d'un manque de financement. À cause du chômage et du vieillissement de la population, les recettes baissent et les dépenses augmentent. Résultat : les Français doivent payer plus pour leur santé. Et certains évoquent la naissance d'une médecine à deux vitesses.
French social security has been suffering for nearly thirty years from lack of funding. Because of unemployment and an ageing population, revenues go down and spending goes up. The result: the French people have to pay more for their health care. Some are even talking of the birth of a two-speed medical service.
La Sécurité sociale est née au lendemain de la Deuxième Guerre mondiale. Fondée sur les principes d'égalité et de solidarité, elle est financée par des prélèvements sur les salaires. Ce système complexe est organisé en 4 branches qui gèrent les dépenses de santé, mais aussi les retraites et certains frais liés à la famille, comme l'allocation de rentrée scolaire par exemple. Le problème, c'est que depuis une trentaine d'années toutes les branches de la Sécurité sociale sont déficitaires, soit un trou global de 12 milliards d'euros en 2007 dont 6 milliards de déficit rien que pour les dépenses de santé. Les raisons de cette faillite sont multiples : d'une part la hausse du chômage qui a entraîné une baisse des cotisations, d'autre part le vieillissement de la population qui provoque une augmentation des dépenses de santé. Devant le manque de ressources, les hôpitaux publics sont en première ligne, et notamment les services des urgences. Les urgentistes ont d'ailleurs entamé une grève symbolique fin décembre, pour réclamer plus de reconnaissance ainsi que le paiement de leurs heures supplémentaires. Jacques-Yves Phélipot, médecin aux urgences de Haguenau, en Alsace, témoigne.
- On a vécu déjà plusieurs grèves depuis que je suis aux urgences, mais là, je pense que cette fois-ci, c'est un mouvement fortement suivi, en fait, puisque c'est vrai que, au niveau de l'Alsace, on a entre 80 pour cent et 100 pour cent de grévistes sur les différents sites d'urgence d'Alsace, en fait. C'est surtout une reconnaissance de la pénibilité, en fait, de notre travail puisque nous, les 35 heures, en fait, on ne connaît pas vraiment. On travaille tous au moins 48 heures par semaine. Il y a aussi des promesses présidentielles qui ont été faites, notamment sur les heures supplémentaires. Bon, pour l'instant, les urgentistes, enfin, les médecins, sont exclus, en fait, donc. Deuxièmement, c'est surtout les conditions de travail, donc avec la difficulté à trouver des lits d'hospitalisation ; on revoit les moyens plutôt à la baisse qu'à l'augmentation, alors que la population, quand même, vieillit. On gagne régulièrement plusieurs mois d'espérance de vie. Les personnes âgées nécessitent plus de soins, sont plus souvent hospitalisées, et donc, ben, il faut admettre que la santé a un coût et puis que pour les années qui viennent, forcément, ça, ça va augmenter, donc. Le problème il est là. Bon effectivement, on peut faire des efforts pour réorganiser certaines choses. C'est ce qu'on nous demande actuellement, c'est de faire mieux avec les mêmes moyens, ou moins.
Dans une conjoncture économique morose, les gouvernements ont donc multiplié les réformes pour tenter de limiter les dépenses de santé. Certains médicaments jugés peu efficaces ne sont plus remboursés et les campagnes publicitaires pour éviter le gaspillage se multiplient, comme cette publicité diffusée à la télévision, qui vise à réduire les prescriptions inutiles d'antibiotiques.
- Maman, c'est moi. Tu pourrais garder le petit demain ? Il a une angine. Euh, attends.
- Le médecin lui a donné des antibiotiques?
- Non, ça ne sert à rien. Il a fait son diagnostic : c'est un virus.
- Non. Pas d'antibiotiques. Voilà ! C'est pas automatique. Bon!
- Elle dit qu'avec des antibiotiques, on n'aurait peut-être pas besoin d'elle demain.
- Elle a fait médecine, ta mère ? Face à un virus, les antibiotiques ne servent à rien. Les antibiotiques, c'est pas automatique.
- Demain, tu viens quand ?
En parallèle, les dirigeants de l'assurance maladie tentent de sensibiliser les médecins généralistes comme l'explique le Docteur Erdogan Kaya, médecin de campagne en Alsace.
- Il y a donc un délégué de la Sécurité sociale qui vient deux fois par an pour nous montrer une fiche dite personnalisée. Sur cette fiche, donc, il y a tous les actes médicaux que l'on a pu faire sur les six derniers mois, les arrêts de travail que l'on a pu donner. Le délégué, lorsqu'il vient nous voir, il nous dit : « Voilà, par rapport à vos confrères dans la région ou alors au niveau national, vous donnez, par exemple, trop d'arrêts de travail ou alors vous prescrivez trop d'examens médicaux ou vous prescrivez trop tel ou tel type de médicaments, etc." Donc on attire notre attention sur ça. Mais si nous, on juge que c'est nécessaire, de toute façon, c'est sûr et certain que personne n'a à nous dire de ne pas prescrire tel ou tel médicament. La question n'est pas là. La question est plus pour la quantité d'examens prescrite. Quand vous savez que -et ça c'est flagrant, c'est frappant- après une émission de télé qui parle de telle ou telle maladie, vous pouvez être sûr et certain que, dans les jours qui vont venir, vous allez avoir plein de personnes qui vont venir avec ces symptômes-là. C'est pas par hasard. Et donc, ces personnes-là ont entendu dans cette émission, que, oui, pour la maladie de trucmuche[2], on fait ça et ça comme examen. Ben, ils vont venir en disant : « Docteur, je veux ça et ça comme examens » et, une fois de plus, on n'arrive pas à les raisonner. Et pour les raisonner, de toute façon, ça demande du temps ; et lorsqu'une salle d'attente, elle est remplie et qu'on voit l'heure qui avance et qu'on se dit : « mince, si je dois maintenant commencer à marchander pendant 5 ou 10mn avec chaque personne qui revendique ce genre d'examen, on ne va plus s'en sortir ! ». D'autant plus qu'on a beau marchander, de toute façon, la plupart du temps, ils ont ce qu'ils veulent. Ce n'est pas moi, mais c'est un de mes confrères qui le prescrira. Voilà, c'est comme ça. Depuis, deux, trois décennies, où la Sécu a tellement assisté les gens, les gens pensent qu'ils ont droit à - ils ont raison d'ailleurs - pensent qu'ils ont droit à la santé mais complètement gratuitement. Nous, de notre côté, c'est sûr qu’on essaie, on essaie de sensibiliser les gens à ça mais les gens ne voient que leur cas isolé. C'est sûr qu’en tant qu'individu isolé, ça me dérange, mais d'un autre côté, c'est pas à moi de faire la police pour la Sécu.
Comme les médecins acceptent mal de jouer le rôle du gendarme, il faut aussi responsabiliser davantage les patients. Et cela passe par une baisse des remboursements. Chaque patient doit déjà payer un euro de sa poche pour toute consultation médicale. Depuis le premier janvier 2008, chaque assuré doit, en plus, débourser 50 centimes d'euros par boîte de médicament achetée. Dans les salles d'attente, la mesure fait grincer les dents de certains patients.
- C'est vrai que quand on est admis dans un hôpital, ça va de soit que c'est assez cher et puis si on n'a pas les moyens d'assumer les traitements, c'est dur pour nous.
- Finalement, si on lit la presse, il y a des pays plus mal lotis que nous, mais ce que je constate, c'est que les dernières années, il y a quand même une régression au point de vue humain. Moi, je trouve que c'est un retour en arrière. Je ne comprends pas que il y a 50 ans - j'ai 81 ans - je ne comprends pas qu’il y a 50 ans, on avait tout gratuit, on ne payait même pas le médecin et qu’aujourd'hui il faut avancer de l'argent et je trouve que c'est une régression. Je ne comprends pas bien.
Certes, pour les plus démunis, il existe depuis janvier 2000 la CMU : la couverture maladie universelle, qui permet à toute personne résidant en France et dont les revenus sont inférieurs à 599 euros par mois, de bénéficier d'une prise en charge intégrale des soins sans avoir à avancer d'argent. Cela concerne 5 millions de personnes. Mais pour toutes les autres, le coût de la santé augmente et on estime aujourd'hui qu'un assuré doit, en moyenne, supporter lui-même 25 pour cent du prix de ses soins.
Au-delà des chiffres, certains demandent une réflexion plus profonde sur la question du financement et mettent en doute le principe de la cotisation sociale assise presque exclusivement sur les salaires. L'association Attac par exemple, demande que les revenus financiers des entreprises et des institutions financières soient mis à contribution au même niveau que les salaires. Cela rapporterait, selon eux, 20 milliards d'euros par an. Frédéric Henry, militant de l'association ATTAC :
- Il faut dire que tout ce qui est financement de la protection sociale -y compris les retraites, etc.- provient des salaires. Si on constate qu'à l'heure actuelle, il y a environ trois millions et demi de chômeurs, un million de travailleurs précaires, etc., c'est autant de cotisations sociales qui ne rentrent pas dans les recettes de la protection sociale. Donc déjà là, il y a une espèce de tricherie que de dire qu’ on a des problèmes de financement de la santé, de la Sécurité sociale, dans la mesure où on a d'abord, et avant tout, un problème de chômage et un problème de rémunération des salaires. Deuxième point, c'est qu'en l'espace de vingt ans, en gros, il y a eu, comment dirais-je, un glissement de la répartition des richesses du travail vers le capital. En gros, 10 pour cent, ce qui correspond à peu près à 140 milliards d'euros en l'espace de vingt ans. Donc quelque part il y a une tricherie dans la manière d'envisager le système de santé faisant porter aux malades la responsabilité de ce déficit. Quand on voit que les revenus du capital sont largement supérieurs aux revenus du travail et sont beaucoup moins imposés, beaucoup moins taxés que ne le sont les revenus du travail, on voit que là, il y a une dimension idéologique et je crois que, d'une certaine manière, on est dans un tournant.
On l'aura compris, la gestion de l'assurance maladie est un sujet à la fois politique et économique. Et ce n'est pas le seul casse-tête de la sécurité sociale. Il y a aussi le financement des retraites qui pose problème. En 2000, 10 actifs finançaient 4 retraités ; en 2050, on estime que 10 actifs financeront 7 retraités.
Social security was born in the aftermath of the Second World War. Founded on the principles of equality and universality, it's financed by contributions from salaried employees. This complex system is organised into four branches that manage health spending, but also retirement pensions and some expenses linked to the family, for example an allowance at the beginning of the school year. The problem is that for some thirty years now, all the branches of the social security system are in deficit, creating a global hole of 12 billion euros in 2007, of which health spending alone accounts for 6 billion. There are several reasons for this collapse: on the one hand an increase in unemployment that's led to a reduction in contributions, on the other an ageing of the population that's caused an increase in health spending. In face of this lack of resources, public hospitals are on the front line, notably the emergency services. Indeed para-medics launched a token strike at the end of December calling for more recognition as well as payment for overtime. Jacques-Yves Phélipot, a doctor specialising in accident and emergency from Haguenau in Alsace testifies:
-We've lived through several strikes since I've been in the emergency services, but this time I think the action was strongly supported, because in fact in Alsace we had between 80% and 100% striking on several emergency sites in Alsace. Above all it is about recognising the hardship involved in the work, because in fact we've never really known the 35 hour week. All of us work at least 48 hours per week. There are also presidential promises that have been made, notably about overtime working. Well, for the moment, paramedics, well, doctors, are excluded. Secondly, it's about working conditions more than anything, so the difficulty of finding hospital beds; funds are being re-evaluated downwards rather than upwards, while at the same time the population is getting older. Life expectation regularly goes up by several months. Old people need more care, are more often in hospital, and so, well, you have to recognise that health has a cost and now, in years to come of course, it is going to cost more, therefore. That's the problem. Well actually we can make efforts to reorganise some things. That is what we are being asked to do at the moment, to do better with the same means, or less.
In a morose economic climate, governments are therefore churning out reforms in an attempt to limit health spending. Some medicines that are judged to be of little benefit are no longer on subscription, and there are more and more advertising campaigns about reducing waste. For example this television commercial which aims to reduce ineffective prescriptions for antibiotics.
- Mum, it's me. Could you look after the little one tomorrow? He has a soar throat. Ah, hang on.
- Has the doctor given him antibiotics?
- No, they won't do any good. He has diagnosed it: it is a virus.
- No. No antibiotics. There you are! They are not automatic. Fine.
- She says that with antibiotics, maybe we wouldn't need her tomorrow maybe.
- Has she become a doctor, your mother? For a virus, antibiotics do no good. Antibiotics, they are not automatic.
- When are you coming tomorrow?
At the same time, health service managers are trying to raise awareness among general practitioners, as Doctor Erdogan Kaya, a country doctor in Alsace, explains:
- There is a representative from social security who comes twice a year to show us a so-called personal record card. So, on this card there are all the medical interventions we've been able to do over the previous six months, the sick notes which we have been able to give. When he comes to see us the representative says "You see, by comparison with your colleagues in the region or even at the national level, you're giving, for example, too many sick notes or you are prescribing too many medical tests or you are prescribing too much of this or that medicine etc." So he draws our attention to that. But if all the same we judge that something is necessary, what's absolutely certain is that no-one's going to tell us not to prescribe this or that medicine. That's not the question. The question is more about the quantity of tests prescribed. When you know - and it is flagrant, it is striking - that after a television programme that talks about this or that illness, you can be absolutely certain that in the following days, you are going to be full of people who are coming with these symptoms... It is not by chance. And so these people have heard in this programme that, well, for such-and-such illness we do this and that test. Well they will come saying "Doctor, I want this and that test"; and, once again, you can't reason with them. And to reason with them takes time anyway; meanwhile the waiting room is full and you see time marching on and you say to yourself "Bother, if I now have to start spending 5 or 10 minutes with every person who demands that type of test, I'll never manage!". All the more so because you can haggle all you want, whatever happens, most of the time they'll end up getting what they want. If it is not me, it'll be one of my fellow practitioners who will prescribe it. There you are, it's like that. For two or three decades, since social security has provided for people like that, people think they have a right - moreover they're right - they think they have a right to health care completely free of charge. We, on our side, it is sure that we are trying, we are trying to make people aware of the problem, but people see their case only in isolation. It's sure that as an individual, it bothers me, but on the other hand, it is not my responsibility to play the role of policeman for the social security.
With doctors wary of taking on the role of policeman, it's necessary too to make patients more responsible. Already, every patient has to pay a Euro from their pocket for each medical appointment. Since the first of January 2008, every health service user must also pay 50 centimes for each packet of medicine bought. In the waiting rooms, this action has some patients gnashing their teeth.
-It is true when you're admitted to hospital, it goes without saying that it is fairly expensive and then if you don't have the means to pay for the treatment; it's hard for us.
-In the end, if you read the press, there are countries much worse off than us, but what I've noticed, in the last few years, is that things have gone backwards in human terms. Personally I think that it is a step backwards. I do not understand how 50 years ago, I am 81, I do not understand how 50 years ago, we had it all free of charge, we did not even pay the doctor and today you must pay money and I find that a step backwards. I don't understand it at all.
True, for the least well off, there has been the CMU since January 2000: the universal sickness cover which enables all people resident in France and whose income is below 599 euros per month to take have full health cover without having to pay. This affects five million people. But for all the others, the cost of health care goes up and it's estimated that today someone covered by the system has to pay on average 25% of the price of treatment.
Beyond the numbers, some are asking for a more profound rethink on the question of financing and casting doubt on the principle of social security contributions being based almost exclusively on salaries. The association ATTAC for example is calling for financial revenues of companies and institutions to face the same deductions as salaries. That would bring in, according to them, 20 billion euros per year. Frédéric Henry, activist of the association ATTAC:
-It has to be said that everything concerning the funding of social protection, and that includes retirement pensions etc., comes from salaries. If we take into account that at the moment there are around three and a half million people unemployed, a million in unstable employment etc., that's all social security contributions that aren't going into the funds for social protection. So already there, there is a kind of cheating: that of saying we have problems funding health care, social security, whereas first and foremost we have above all a problem of unemployment and a problem of earnings for salaried employees. The second point is that in the space of twenty years in total, there has been, how can I put it, a shift in the distribution of wealth from work towards capital. Roughly 10 per cent, which represents around 140 billion euros in the space of twenty years. So there is a kind of cheating in the way of thinking about health care which transfers all the responsibility of this deficit onto the ill. When we see income from capital is generally higher than the income from work and much less taxed, much less taxed than the income from work, we see that there, there's an ideological dimension and I believe to a certain extent we are at a turning point.
You will have gathered that medical insurance is a subject that's both political and economic. And it is not the only headache for the social security system. There is also the funding of retirement pensions which is posing a problem. In 2000, 10 active people were financing 4 in retirement; in 2050, it's estimated that 10 active people will finance 7 in retirement.
